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様式ダウンロード
初めてご利用になる皆さまへ
下記の種類の様式がパソコンで取り出すことができます。これを利用することにより，事前に自宅で申請書等の作成ができます。なお，ご利用にあたっては，次の事柄に注意のうえ，利用ください。
- 申請書等の一覧表から必要な様式をクリックしてA4サイズで印刷してください。
- 申請書等のダウンロードサービスを利用する場合は，アドビ社のAcrobatreaderが必要です。お持ちでない方は、下記リンクよりダウンロード（無償）してご利用ください。
＜外部リンク＞ Acrobatreaderのダウンロード ＜外部リンク＞ - 申請書等のダウンロードサービスは様式を提供するものです。ホームページから直接申請することはできません。
- 記入方法など不明な点がありましたら，問い合せください。
予防接種予診票（各予防接種で予診票の色が決められています）
| 種類 | 様式 |
|---|---|
| BCG | BCG [PDFファイル／118KB] |
| 五種混合 | 5種混合 [PDFファイル／196KB] |
| 四種混合（1期1回、1期2回、1期3回、1期追加） | 4種混合 [PDFファイル／121KB] |
| 三種混合（1期1回、1期2回、1期3回、1期追加） | 3種混合 [PDFファイル／121KB] |
| 二種混合 | 2種混合 [PDFファイル／119KB] |
| ポリオ（1期1回、1期2回、1期3回、1期追加） | ポリオ [PDFファイル／130KB] |
| MR（1期、2期） | MR [PDFファイル／120KB] |
| 麻疹 | 麻しん [PDFファイル／118KB] |
| 風疹 | 風しん [PDFファイル／118KB] |
| 日本脳炎（1期初回1回、1期初回2回、1期追加、2期） | 日本脳炎 [PDFファイル／119KB] |
| ヒブワクチン | ヒブ [PDFファイル／215KB] |
| 小児用肺炎球菌ワクチン | 小児用肺炎球菌 [PDFファイル／215KB] |
| 子宮頚がん予防ワクチン | HPV [PDFファイル／224KB] |
＜外部リンク＞
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