様式第５号（第６条関係）
その１

　　　　年　　　月　　　日　

請求書
（選挙運動用自動車の使用）

添田町長　様
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　　　所　
電話番号　　
氏名又は名称　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人のときは　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
添田町の議会の議員及び長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第４条の規定により、次の金額の支払を請求します。

※通帳の口座番号等の記載してある部分の写しを一部添付してください。

１　請求金額　　　　　　　　　　　　　 　　　円
内　　訳　　(１)　一般乗用旅客自動車運送事業者との運送契約　
(２)　(１)以外の者との契約（いずれかに○）
ア　自動車の借入れ　　　イ　燃料代　　　　ウ　運転手　　
２　内訳　別紙請求内訳書のとおり
３　選　挙　名　　　　　　　年　　月　　日執行　　　　　　　　　　　　　選挙
４　候補者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　
５　振込先
金融機関名	
銀行	
　　　　　　　　　支店・支所	

フリガナ	

口座名義	

預金種別	
普通 ・ 当座	
口座番号	

　
　
　　　　　　　

	
備考
１　この請求書は、候補者から受領した選挙運動用自動車使用証明書(燃料代を請求するときは、この他に自動車燃料代確認書及び給油伝票（燃料の供給を受けた日付、燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号のうち自動車登録規則(昭和45年運輸省令第7号)第13条第1項第4号に規定する4けた以下のアラビア数字又は車両番号のうち道路運送車両法施行規則（昭和26年運輸省令第74号）第36条の17第1項第4号若しくは第36条の18第1項第3号に規定する4けた以下のアラビア数字、燃料供給量及び燃料供給金額が記載された書面で、燃料供給業者から給油の際に受領したものをいう。）の写しとともに選挙期日後速やかに提出してください。
２　候補者が供託物を没収された場合には、添田町に支払を請求することはできません。
３　燃料代の請求は、契約届出書に記載された選挙運動用自動車に供給したもので、自動車燃料代確認書に記載された「確認金額」の範囲内に限られています。	

様式第５号（別紙）その１

（一般乗用旅客自動車運送業者との契約により自動車を使用した場合）

候補者氏名　　　　　　　　　　　　　

　　
使用年月日	(Ａ)運送金額	(Ｂ)基準限度額	(Ｃ)請求金額	備考	
年　 月　 日	円	　　　64,500円	円		
年　 月　 日	円	　　　64,500円	円		
年　 月　 日	円	　　　64,500円	円		
年　 月　 日	円	　　　64,500円	円		
年　 月　 日	円	　　　64,500円	円		
計			円		
備考
「(Ｃ)請求金額」欄には、(Ａ)又は(Ｂ)のうちいずれか少ない方の額を記載ください。

様式第５号（別紙）その１

（一般乗用旅客自動車運送業者以外との契約により自動車を使用した場合）

候補者氏名　　　　　　　　　　　　　
（ア）自動車の借入れ
　　
使用年月日	(Ａ)借入れ金額	(Ｂ)基準限度額	(Ｃ)請求金額	備考	
年　 月　 日	円	　　　16,100円	円		
年　 月　 日	円	　　　16,100円	円		
年　 月　 日	円	　　　16,100円	円		
年　 月　 日	円	　　　16,100円	円		
年　 月　 日	円	　　　16,100円	円		
年　 月　 日	円	　　　16,100円	円		
年　 月　 日	円	　　　16,100円	円		
計			円		
備考
「(Ｃ)請求金額」欄には、(Ａ)又は(Ｂ)のうちいずれか少ない方の額を記載ください。

様式第５号（別紙）その１

（一般乗用旅客自動車運送業者以外との契約により自動車を使用した場合）

(イ)　燃料代　　　　　　　　　　　　　　　　　　   候補者氏名　　　　　　　　　　　　　　

販売年月日	燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号又は　車両番号	販売金額(Ａ)	基準限度額(Ｂ)	請求金額(Ｃ)	備考	
年  月  日		 円				
年  月  日		 円				
年  月  日		 円				
年  月  日		 円				
年  月  日		 円				
年  月  日		 円				
年  月  日		 円				
年  月  日		 円				
年  月  日		 円				
年  月  日		 円				
年  月  日		 円				
年  月  日		 円				
年  月  日		 円				
年  月  日		 円				
計		 円	円	  円		
備考
１　「基準限度額(Ｂ)」の計欄には確認書に記載された額の合計を記載してください。
２　「請求金額(Ｃ)」の計欄には「販売金額(Ａ)」の計と、「基準限度額(Ｂ)」の計欄のうち、いずれか少ない方の額を記載してください。
３　「燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号」の欄には、契約届出書に記載された選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号を記載してください。
４　「燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号」の欄及び「販売金額（Ａ）」欄は、燃料の供給を受けた日ごとに記載してください。

様式第５号（別紙）その１

（一般乗用旅客自動車運送業者以外との契約により自動車を使用した場合）

(ウ)　運転手　　　　　　　　　　　　　　　　　　　候補者氏名　　　　　　　　　　　　　

雇用年月日	報酬(Ａ)	基準限度額(Ｂ)	請求金額(Ｃ)	備考	
年　 月　 日	円	12,500円 	円		
年　 月　 日	円	12,500円	円		
年　 月　 日	円	12,500円	円		
年　 月　 日	円	12,500円	円		
年　 月　 日	円	12,500円	円		
年　 月　 日	円	12,500円	円		
年　 月　 日	円	12,500円	円		
計			円		
備考
　「請求金額(Ｃ)」欄には、(Ａ)欄又は(Ｂ)欄のうち、いずれか少ない方の額を記載してください。

様式第５号（第６条関係）

その２
　　　　年　　　月　　　日　

請求書
（ビラの作成）
　　　
添田町長　様

住　　　　所　
電話番号　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　
法人のときは　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　

　添田町の議会の議員及び長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第８条の規定により、次の金額の支払を請求します。

記
１　請求金額　　　　　　　　　　　　　　　　円

２　内訳　　別紙請求内訳書のとおり

３　選　挙　名　　　　　　年　　月　　日執行　　　　　　　　　　　　　　選挙

４　候補者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　
５　振込先
金融機関名	
銀行	
　　　　　　　　　支店・支所	

フリガナ	

口座名義	

預金種別	
普通 ・ 当座	
口座番号	

	
備考
１　この請求書は、候補者から受領したビラ作成枚数確認書及びビラ作成証明書とともに選挙期日後速やかに提出してください。
２　候補者が供託物を没収された場合には、添田町に支払を請求することはできません。
３　この請求書には、作成したビラの見本１枚（２種類ある場合は各１枚）を添付してください。	
※通帳の口座番号等が記載されている部分の写しを一部添付してください。

様式第５号（別紙）その２

（ビ　ラ　の　作　成）

候補者氏名　　　　　　　　　　　　　　

作成金額	基準限度額	請求金額	備考	
単価
A	枚数
B	金額
A×B	単価
C	枚数
D	金額
C×D	単価
E	枚数
F	金額
E×F		
円

	枚

	円

	円

	枚

	円

	円

	枚

	円

備考
１　D欄には、確認書により確認されたビラ作成枚数を記載してください。
２　E欄には、Ａ欄とC欄とを比較して少ない方の金額を記載してください。
３　F欄には、Ｂ欄とD欄とを比較して少ない方の枚数を記載してください。

様式第５号（第６条関係）
その３

　　　　年　　　月　　　日　

請求書
（ポスターの作成）
　　　
添田町長　様

住　　　　所　
電話番号　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　
法人のときは　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　

　添田町の議会の議員及び長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第11条の規定により、次の金額の支払を請求します。

記
１　請求金額　　　　　　　　　　　　　　　　円

２　内訳　　　　別紙請求内訳書のとおり

３　選　挙　名　　　　　　　年　　月　　日執行　　　　　　　　　　　　　　選挙

４　候補者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　
５　振込先　
金融機関名	
銀行	
　　　　　　　　　支店・支所	

フリガナ	

口座名義	

預金種別	
普通 ・ 当座	
口座番号	

	
備考
１　この申請書は、候補者から受領したポスター作成枚数確認書及びポスター作成証明書とともに選挙期日後速やかに提出してください。
２　候補者が供託物を没収された場合には、添田町に支払を請求することはできません。	
※通帳の口座番号等が記載されている部分の写しを一部添付してください。

様式第５号（別紙）その３

（ポ　ス　タ　ー　の　作　成）

候補者氏名　　　　　　　　　　　　　　

選挙区におけるポスター掲示場数	作成金額	基準限度額	請求金額	備考	
	単価A	枚数B	金額
A×B	単価C	枚数D	金額
C×D	単価E	枚数F	金額
E×F		
	円

	枚

　

	円

　	円

	枚

	円

	円

	枚

	円

		
備考
１　「ポスター掲示場数」の欄には、ポスター作成証明書の「当該選挙区におけるポスター掲示場数」を記載してください。
２　C欄には、次により算出した額を記載してください。
単価＝	（541.31円×ポスター掲示場数）＋316,250円	
	ポスター掲示場数	
※（単価の１円未満の端数は切上げ）　
３　D欄には、確認書により確認されたポスター作成枚数を記載してください。
４　E欄には、A欄とC欄とを比較して少ない方の金額を記載してください。
５　F欄には、B欄とD欄とを比較して少ない方の枚数を記載してください。